女方姓名

出生时间

年   月   日

照片

身份证号码

女方户籍所在地

女方现居住地

女方工作单位

男方姓名

出生时间

年   月   日

身份证号码

男方户籍所在地

男方现居住地

男方工作单位

1、男方属_____婚；女方属_____婚（填写初婚或再婚）

2、夫妻双方现有   _男_ _ _女（其中：收养_____男___女）（填写子女数量）

女方签名：                       男方签名：   

                                      申请时间：      年  月  日

女方单位或户籍所在村（居）委会审核意见：

（请核实夫妻双方填写情况是否属实，并对照《条例》是否同意其再生一胎）

公 章

主管领导签字：        

年  月 日

男方单位或户籍所在村（居）委会审核意见：

（请核实夫妻双方填写情况是否属实，并对照《条例》是否同意其再生一胎）

公 章

主管领导签字：    

年  月  日